第24回博多リウマチセミナー
事前登録フォーム
第24回博多リウマチセミナーはハイブリッド開催とさせていただきます。
下記の通りご案内いたしますので、多数の諸先生方の参加を宜しくお願い申し上げます。
事前登録では、以下の情報を入れた上で、「登録」ボタンをクリックして下さい。
*
は必須入力フィールドとなります。
WEB参加も参加費が必要となります。
WEB参加費:1,500円(テキスト代、送料、領収書含む)
テキスト(論文集)がセミナー開催後の後日郵送となることを
何卒、ご了承いただきますようお願い申し上げます。
参加方式
会場参加
WEB参加(ZOOM)
施設名
*
  ※左のボタンを押下して、ご所属施設を検索してください。
施設名:
所在地:
勤務先・住所【変更のご確認】
変更がある場合、チェックをしてください。
勤務先・住所に変更あり
都道府県
*
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
診療科/所属部門
職種
*
医師
看護師
薬剤師
その他医療従事者
役職
姓
*
名
*
姓(ふりがな)
*
名(ふりがな)
*
メールアドレス
*
メールアドレス(確認)
*
ご希望する単位
リウマチ学会(1.0単位)
リウマチ財団(1.0単位)
なし
薬剤師名簿登録番号(薬剤師免許番号)
日本薬剤師研修センターまたは日本病院薬剤師会の単位のご取得を希望される方のみ、ご入力をお願いします。
単位取得の為にのみ使用させていただきます。
電話番号
日本薬剤師研修センターまたは日本病院薬剤師会の単位のご取得を希望される方のみ、ご入力をお願いします。
緊急時に連絡を取らさせていただきます。
テキスト送付先
WEB参加者の場合、テキスト送付先の郵便番号、住所を記載ください。
施設検索で選択した施設住所が初期値でセットされています。ご所属施設以外への送付をご希望の場合、修正をしてください。
なお、会場参加をご希望の方は、当日受付でテキストをお渡しいたします。
個人情報の提供について
*
ご登録いただいた個人情報は、本会の運営のため本会事務局へ提供させて頂きます。
承諾する
ご登録いただいた個人情報は、弊社の個人情報保護方針に沿って管理をさせていただき、会期後は弊社内で共有及び関連事業のプロモーション活動に使用させていただきます。また、各セッションへ聴講申込をいただいた方には、会期後に弊社の営業担当からEメール、DM等で弊社製品、サービスに関するご案内をさせていただくことがございますので予めご了承のほど、宜しくお願い申し上げます。あゆみ製薬株式会社では、個人情報の保護に努めております。詳細は下記の個人情報保護方針をご覧ください。
https://www.ayumi-pharma.com/company/privacy.html
*
承諾する
承諾しない
FACILITY SEARCH
施設検索
×
※ご所属の施設が見つからない場合、画面最下部の「直接入力」ボタンを押下して直接入力を行ってください。
対象施設
*
病院/診療所
調剤薬局
すべての施設(病院/診療所/調剤薬局)
施設名
*
都道府県
*
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
※ご所属の施設が見つからない場合、以下の「直接入力」ボタンを押下して直接入力を行ってください。